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お名前（姓）【必須】 （例）介護
お名前（名）【必須】 （例）太郎
お電話の種類【必須】 事業所電話携帯電話
事業所の電話番号【必須】 （例）01201234567 ※半角数字・ハイフンなしでご入力ください
携帯電話番号【必須】 （例）01201234567 ※半角数字・ハイフンなしでご入力ください
メールアドレス【必須】 （例）kaigo@kaigo.com ※資料の送付先を入力ください
提供サービス（複数可）【必須】 居宅介護支援訪問介護訪問看護通所介護地域密着通所介護通所リハビリテーション認知症対応型共同生活介護（グループホーム）短期入所生活介護（ショートステイ）特別養護老人ホーム介護老人保健施設サービス付き高齢者向け住宅住宅型有料老人ホーム居宅介護（ホームヘルプ）重度訪問介護同行援護行動援護その他
過去にカイポケを利用したことはありますか？ はいいいえ
検討中の介護ソフト（複数可） カイポケ国保連Care-wing 介護の翼NDソフトウェア/ほのぼのNEXTNDソフトウェア/ほのぼのminiワイズマンワイズマン/セカンドライン未導入(エクセル/紙請求)ジャニス/響福祉ソフトスリー・テン/NNプラスワンカナミックナーシングネット富士通/ウィンケア給管鳥日本コンピューターコンサルタント/介舟コンダクト/フラワーシリーズファーストケア自社ソフトNTTデータ/かがやきぷらんIIトリケアトプスインフォ・テック/介五郎ケア樹セントワークス/SUISUIハイテックシステムズ明治安田/ケアマネくん日立情報システムズ/福祉の森キャンビル楽にネット楽々シリーズ/システムプラネットえがおシリーズその他
開業時期【必須】 法人未設立法人設立済/指定申請前開業後6ヶ月未満開業後3年未満開業後3年以上
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